局部麻醉,患者清醒下完成手术。上图为巨大椎间盘摘除后,镜下清楚显示神经根完全松弛。下图示术后即刻患肢抬高超过80°。所有手术均通过椎间孔入路,不破坏骨性结构及黄韧带,不会对脊柱的稳定性产生影响,也不会对后路腰椎手术产生影响。
作为椎间盘摘除最时髦的术式,经椎间孔镜手术在最大限度微创的同时,可有效的进行直视下椎间盘组织的切除,是治疗椎间盘的突破性进展。但和其他经典术式一样,该手术方法也有其优缺点:一 优点:微创。切口7毫米,软组织最大限度微创,骨性结构完整保留。直视下操作。通过内镜系统,将手术视野清晰地显示在高清显示屏,每一步操作都在直视下完成,确保安全。局麻。手术全程与患者交流。不能耐受全麻的患者也可实现手术治疗。效果立竿见影。手术结束,患者即可感受疗效,几小时后即可下地活动。二 缺点:不是所有病例都适合该类手术。椎间孔狭窄、椎间盘骨化、腰椎不稳、椎管狭窄的病人不推荐或无法手术。和所有其他单纯椎间盘摘除术一样,也存在复发可能,但复发率不到1%。
报医容易,学医不易,且行且珍惜2014-04-02 相俐至 南医新闻 我现在在鼓楼医院的肝胆外科实习。 那天在手术室里,我正站在器械护士的旁边看腹腔淋巴结的标本,余主任冷不丁得对我说:“姑娘,我问你两个问题。” 我瞪大眼睛看他。 “第一,你是不是每天都准时上班,不迟到不早退。” 我的脸瞬间滚烫,无言以对。那天早上下了磅礴大雨,我迟到了一会,也因此没能上手术台,只能站在台下这看看那看看。 “第二,你学医的目的是什么?” 我的脑袋炸了一声雷,竟空白了,仍是哑口无言,像被人戳中了什么似的。 这时候巡回护士插了一句嘴:“当时我也问过一个东南大学的学生,他说他是被调剂的,小姑娘,你是不是?。” 确实如此,东南大学和南京大学的很多医学生是被调剂学医的,也因此很多人报考了医学而没有从事医学。甲乳外科的一名南大临床七年制的学生大三开始了写作之路,现在给TVB写情感剧的剧本,临近毕业已经确定了签约作家的职业。很多人“被动”学了医,对于艰深的医学知识以及辛苦的临床工作,如果没有足够的热情和信念,而是被操纵命运去无奈接受,这无疑是痛苦万分的。 “我不是被调剂的”我想我的脸当时应该憋得通红,“我是南京医科大学的学生,一开始就要学医的。” “那现在还想不想做医生?”余主任盯着我的眼睛。 “想!”我坚定的说。 之后的日子里,余主任查房和手术时都会向我提问并给我讲解,时不时留下课后作业要求我查阅资料。记得我第一次参与肝内胆管取石的手术时忍不住发出“哇塞”的惊叹,余主任听到后忍不住哈哈大笑:“小姑娘,你看看,这是多么好的第二课堂!” 我很感激余主任,不仅仅因为他教授了我那么多的外科知识,更因为他的那句提问“你学医的目的是什么?”当时我没有正面回答他,但这个问题之后时时刻刻萦绕在我的脑海里,这个问题醍醐灌顶,甚至也正是这个问题在当时那个关键时刻把我打捞上岸。 当时还是三月份,全国频发多起伤医事件,民众的反应让人心寒与愤怒,而南京官员打护士事件就发生在我的身边,医护人员的生命安全被威胁,人格尊严被践踏对我们医学生的冲击是巨大的! 当时人人网上疯转卫计委关于2015年全面推广住院医师规范化培训的声明,“三年又三年,一直做学员”的言论无疑给我们医学生和医学生的父母极大的压力,甚至对前途都有些迷茫! 当时新闻报道了江苏省高校各专业学费的调整,医学专业从4600元每年调整到6800元每年,为涨幅最大专业,与艺术生学费相同,每年高昂的学费以及长学制的要求不禁让人唏嘘,也让人对未来的学医人数和质量产生担忧。 当时刚刚进入外科实习,紧张辛苦忙碌繁杂的临床工作让人不能马上适应,一名住院医甚至忙到三天三夜不能回家而被妻子质疑,而身边类似于“在华为是拼了命能赚到钱,做医生拼了命也赚不到钱”的言论亦让人心中不是滋味。 当时开始了外科急诊值夜班的生活,凌晨1点到5点在急诊手术室忙碌后,第二天照常在病房工作,当拖着疲惫的身子回到宿舍把自己摔倒在床上时,心中对自己当年学医的的选择不可避免的掀起了一层怀疑的涟漪。 “我有些不想和你通电话了,你身上都是负能量!”电话那头妈妈如是说。听到这句话,我惊讶的张大了嘴巴。不知什么时候,我居然已经变成了一个传播负能量的人了,我常常抱怨,似乎对前途有些丧失信心。 恰恰在这样一个时刻,余主任的那句“你学医的目的是什么?”就像一根大棍子,在我脑袋上冷不丁打上一下,把我打在了地上,把我打醒了。 你学医的目的是什么?是追求自己最初的梦。 多少人被别人被舆论被身边的繁繁杂杂纷纷扰扰牵着鼻子忙碌而盲目地行走,却忘记回头去看看本初的自己,去想一想自己最初的梦想。 你学医的目的是什么?是做最有成就感的职业。 记得一位妇产科的女医生说:我喜欢做医生,虽然很辛苦,但是很有成就感。当你救治了一名患者的时候,当你感受到他们对你发自内心的感激的时候,你会充满幸福感,这种感觉其他任何职业都无法做到。 你学医的目的是什么?是成为最稀缺的精英。 高兴亚老师说:精英们,学医是正确的选择,记住,凡是培训三天就能上岗的职业你一定不会满意。在全世界范围内,医生都始终是最稀缺资源。珍惜吧很多人想进来却进不来。 你学医的目的是什么?是承担家庭和社会的责任。 当你的亲人被疾病所困扰,当你的家庭期望有一个从医者,当你自己拿笔在志愿书上填写了医学院校,只是因为自己没有勇气去面对困难,面对挑战,面对挫折而犹豫、怀疑、消极甚至放弃,你是否想过自己所承担的家庭与社会的责任。没有人可以没有责任的活着,很少有人能“洒脱”到只为自己活着。 当我对“你学医的目的是什么”这个问题不断的深入思考,我的变化也显而易见了。 在外科有一个工作是给手术后的病人换药,换药后往往要为病人绑上腹带。一开始我不喜欢这个工作,每次换药都要经过去治疗室准备物品——在换药室加碘伏棉球——到病人床边换药——到处置室处置这个流程,有时候一上午要为六七个病人换药,并且很多病人在换药时对你诸多提问,指点和要求,肠道造瘘的病人造瘘袋里有很多粪便,并且还有很多乙肝病人。 一开始我的腹带绑的很丑,有时候会被病人家属抱怨绑的不紧,病人的很多问题我都不能给出明确的答复,有时候会感受到家属的不信任。在我负能量爆满的时候我忽视了这些,被“打”醒后我马上意识到了这些问题。有一次薛老师绑腹带的时候,我非常认真的观看和辅助,终于找到了“为什么是同样的步骤绑腹带她绑的好看而我绑的丑”的关键所在。这个关键找到之后,我就充满了为病人换药绑腹带的激情,当天就揽下了我们组所有换药的活,在病人身上实践后,果真绑的既好看又松紧适宜。 “相医生,你喜欢你换药,你的腹带也绑的好!” 现在几乎每个被我换药的病人都会如是夸赞。同时随着对术后病人治疗和护理的不断熟悉,对他们的提问我也基本对答如流。遇到无法回答的问题我会主动问老师和护士,然后再告知病人,每次都能感受到病人感激的目光。现在换药的时候我会一边换药一边询问病人的一般情况,并且告知他们一些日常护理的要点,安慰他们鼓励他们,每次换药结束时,病人都会真心得说一句谢谢或者谢谢你,让人倍感温暖。 临床无小事,绑腹带这样一件小小的事情,用心和不用心是完全不一样的效果。对待病人,用心和不用心,得到的反馈也是完全不一样的。人与人之间的情绪是有感应的,一个对病人不用心,不耐烦的医生,不能得到病人和家属真正的信任和感激。 儿童医院的赵德育老师给我们上课的时候讲了这样一个故事,一名进修医生常常被患儿家属投诉,原因是对待提问表现出不耐烦。赵老师给他一本《儿科学》,要求他一个月内认真翻上三遍。一个月后这名医生再没有受到投诉了。赵老师说:自己都弄不清楚的东西如何再向病人及家属解释清楚呢,解释不清楚又被一直提问怎么可能不烦躁呢。这种情况的儿科医生都该再看一遍儿科学。 当我不清楚病人术后治疗和护理时,被病人一再发问当然情绪会低落会烦躁甚至会抵触。当我熟知这些,可以毫不胆怯的和病人沟通,可以主动把自己知道的知识告知病人,安慰病人的时候,我又怎么可能不淡定从容,怎么可能没有成就感呢。 一名医生要对病人用心,用心的结果是患者的信任和感激;一名医生要不断提高自己的医疗技术完善自己的医学知识,这才是从容镇定满满成就感的来源,更是和谐医患关系的基础啊。 我们要相信99%的患者及家属都是能配合诊治并对医生有尊重感激之情的人,就如同我们确信99%的医生都是对病人负责的好医生。当新闻媒体铺天盖地的医疗环境负能量的信息源源不断涌来时,我们更加需要从身边带着淳朴笑容的病人和感激之情的家属身上汲取正能量,他们就在我们的面前,需要我们的帮助,需要我们的安慰,需要我们给他们希望和力量啊。 医疗环境的改善涉及政治,经济,教育甚至体制等多方面的问题,一名医学生对于这些是心有余而力不足的,当然我们可以在网络上发声,可以在亲友中传播,可以举办一些活动,可以尽自己的力量促进医疗改革,但在为这些远大目标而声嘶力竭的同时,我们最最该关注的是身边的病人,在医生们忙碌的无暇顾及他们的时间,你的帮助和安慰很重要很有效,同样你会收获他们最真诚的信任和感激;我们最最该重视的是自己医学技术的提高,当你能够和病人淡定交流,当你对病人进行操作的时候镇定自若,你的快乐和满足是持久的。在身边的病人身上传播医患正能量,难道不是我们可以做的最好的宣传和呐喊吗?有时候,甚至正式医生做不到的效果,我们正在学习期的医学生能做的很好。 记得前年的五四青年节接受中国教育报的采访,写过这样一段话:作为医学生,我们更应当坚守自己的理想!作为南京医科大学临床七年制的一名学生,我对自身理想的定位是:1.成为优秀的临床医生,因为能救助患者而收获成就感;2.做实事求是的医学研究者,因为能在科学领域中收获惊喜而快乐;3.做促进社会进步的志愿者,因为能促进大众健康水平和卫生知识水平的提高而充满幸福感! 两年过去了,面对这些文字很惭愧。 最后说一句,报医容易,学医不易,且行且珍惜。
椎间盘源性腰痛指不伴根性症状,无神经受压和节段不稳定,起源于椎间盘内部的腰痛。约占整个腰痛的85%。因此,很有必要加以了解。1.椎间盘源性腰痛的诊断 椎间盘源性腰痛目前多采用的诊断标准为: ①腰部、臀部及大腿疼痛与神经根定位不符,持续> 6个月,经> 4个月的正规非手术治疗无效; ②影像学资料显示无明显神经根受压、无节段性不稳定及其他明确的导致腰痛的腰椎疾病; ③磁共振成像(MRI)上存在椎间盘明显退变的证据,如黑间盘及纤维环后缘高信号区现象等; ④椎间盘造影显示椎间盘结构有退变,有疼痛复制效应,且有1个阴性对照椎间盘。2.临床表现 椎间盘源性腰痛的临床表现为腰痛,多数有外伤史,常在伤后数周或数月内出现反复发作、逐渐加重的下腰正中的深在的疼痛,疼痛经常不因休息而减轻,可伴有腿痛,这种腿痛不具有根性疼痛那样比较明确的区域,很少伴有皮肤麻木等感觉异常。体征:患者可见腰肌紧张,腰椎活动时常引起腰痛;通常无腰椎或棘旁肌的压痛;神经根紧张试验阴性;感觉、运动和反射一般无异常。3.椎间盘源性腰痛的治疗椎间盘源性腰痛的治疗分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗与其他原因引起的腰痛无差别,主要是卧床、牵引、按摩、围腰、理疗、局部外敷药物等。下面介绍几种手术治疗方法:1.微创手术治疗 是采用微创技术对责任椎间盘进行减压或去神经支配的一类治疗手段,主要适用于椎间盘退变不太严重、纤维环完整性尚未完全被破坏的患者。近年来微创治疗椎间盘源性腰痛的技术有了长足的发展,如热疗、射频、激光等已在国内外广泛使用。射频消融髓核成形术 椎间盘内射频消融术是近年发展起来的新技术。其原理是通过低温射频消融电极破坏髓核结构,使髓核组织分子链断裂分解气化,椎间盘内“减容”,同时对椎间盘去神经支配,减少椎间盘痛觉感受器冲动的传入。射频消融髓核成形术是介于非手术疗法与开放手术之间的一种微创治疗技术,有效率为81~92%。2.开放手术治疗椎间融合内固定术 是目前治疗椎间盘源性腰痛的金标准,也是最常用的方法。切除病变椎间盘并行椎体间融合术,可以彻底去除椎间盘内炎性因子,去除化学机制引起的疼痛,同时加强腰椎退变间盘的稳定,消除力学机制引起的疼痛。椎体间融合的方式主要有3种:后路椎体间融合术、前路椎体间融合术、前后路联合融合,融合率介于56% ~100%之间。 虽然有些病例融合失败,但是椎间融合内固定术仍是治疗椎间盘源性腰痛的理想方法之一,对于融合失败的病例,大部分腰痛症状消失或者减轻,可能是去除了炎性因子,消除了化学机制引起。 此外,还有动态固定,椎间盘置换以及椎间盘分子治疗等等。都因为有各自的优缺点,尚未广泛开展。
《磁共振成像安全管理中国专家共识(2017)》对11类植入物的核磁检查建议--中华放射学杂志 2017.10如果体内有颅内动脉瘤夹、牙科植入物、输液泵和留置导管,能否进行核磁检查呢?关于磁共振成像安全,2017年发布了一份中国专家共识1.颅内动脉瘤夹动脉瘤夹由不同磁敏感性的多种物质构成,形状各异,其中的铁磁物质含量达多少会导致MRI检查时发生危险,目前尚无定论。强铁磁性材料的动脉瘤夹禁止用于MRI检查;非铁磁性或弱铁磁性材料的动脉瘤夹可用于1.5 T(含)以下的MRI检查。如果不清楚受检者颅内是否有动脉瘤夹,应先进行X线平片检查,或查看近期(术后)的颅脑X线平片、CT图像来判断是否存在动脉瘤夹。对于有动脉瘤夹但属性不明的患者,应对其风险-获益比进行谨慎评估,告知受检者所有潜在风险,并由患者和(或)监护人签署知情同意书。2.心脏植入式电子设备心脏植入式电子设备包括心脏起搏器、ICD、植入式心血管监测仪(CM)和植入式循环记录仪(ILR)等,种类越来越多,也越来越复杂。目前临床上应用的绝大多数心脏植入式电子设备都不能与MRI兼容。放射科和心血管病专家必须熟悉每个设备的使用条件和限制,意识到每个MRI设备都有其独特性,不存在“通用”的安全性判别标准。不遵循产品说明随意使用设备可能会造成严重不良后果。3.人工耳蜗人工耳蜗是一种电子装置。MRI扫描可能会使人工耳蜗磁极发生翻转,需要通过有创手术方法进行复位,建议充分评估MRI检查的风险-获益比后再行扫描。头部扫描时,磁极片翻转的概率低于胸腹部和下肢扫描,可能与胸腹部、下肢扫描时频繁移床以及MRI扫描孔边沿处的磁场梯度较大有关,对植有人工耳蜗的患者行MRI检查时应注意缓慢移床。人工耳蜗在MRI扫描中虽有产热的风险,但在1.5 T(含)以下的磁场环境中还是比较安全的。4.骨科植入物骨科植入物(如钢板、钢针、螺钉以及各种人工关节等)大多呈非铁磁性或少量弱磁性,由于在术中已被牢固地固定在骨骼、韧带或肌腱上,通常不会移动。但植入物可能会引入图像伪影,影响周围组织的观察。另外,也有发生热灼伤的风险。5.外科和介入器材各种穿刺活检手术,包括各种MRI引导下的治疗(如引流、射频消融、微波治疗和无水乙醇注射等),所用穿刺定位针、导丝、导管、射频消融和微波治疗等设备均应是非铁磁性的。铁磁性的穿刺针在强磁场下可发生移位和误刺,带有铁磁性的设备可能发生抛射,具有很大的危险性。目前已有专门用于MRI引导下介入手术的各类穿刺针、活检针、导管、导丝及相应的监护设备。另外,在MRI引导下植入放射性粒子也需相应的非铁磁性器材,放射粒子的壳为钛合金材料,植入后行MRI检查是安全的。6.输液泵和留置导管输液泵通常植入于胸部皮下,由穿刺座和静脉导管系统组成,材料主要有合金、硅橡胶和塑料等,呈非铁磁性和弱磁性,因此进行MRI检查是安全的。带有胰岛素泵的患者在进入MRI检查室时应移除胰岛素泵,因为强磁场可能会破坏胰岛素泵功能。7.牙科植入物许多牙科植入物(如种植牙、固定的假牙和烤瓷牙等)含有金属和合金,有些甚至呈现铁磁性。由于种植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在相应的连接物上,具有很高的强度,通常在3.0 T(含)以下场强的MRI设备中不会发生移动和变形,但在牙科植入物所在的部位可能会出现一些伪影。8.宫内节育器及乳腺植入物金属宫内节育器一般由铜制成。目前尚未发现宫内节育器在3.0 T(含)以下MRI检查中引起明显不良反应,但可能产生伪影。乳腺整形手术和隆胸所用的植入物大多为非铁磁性物质,这些患者行MRI检查是安全的,但少数整形用的配件可能带有金属,应予以注意。9.冠脉与外周血管支架几乎所有市面上的冠状动脉支架产品在MRI时都是安全的,可在3.0 T(含)以下的MR设备上进行检查。2007年前的外周动脉支架可能存在弱磁性,但通常认为在手术6周后也可以行MRI检查。10.人工心脏瓣膜和瓣膜成形环市面上几乎所有的人工心脏瓣膜和瓣膜成形环都是MRI安全的,手术后任意时间都可在3.0 T(含)以下的MR扫描仪中进行检查。但由于不同厂家产品的差异性,还是应在MRI检查前对材料进行确认。11.眼内植入物磁性眼内植入物,有可能在强磁场中发生移位,这类患者不宜进行MRI检查。此外,考虑到射频场热效应(致热效应),共识指出,高热患者不宜行MRI检查,还需注意如下问题: 在MRI检查前,要将受检者体外所有不必要的导电材料移除;如果受检者衣服内含有不可拆卸的导电材料,建议为其更换特定的检查服。 只要皮肤表面的金属钉或缝线不是铁磁性的,而且也不在射频辐射区域内或附近,受检者就可以进行MRI检查。 如果成像区域覆盖了大面积或深色的纹身(包括纹眼线),为了减少热量累积,建议在MRI扫描过程中敷上冰袋降温;同时告知受检者,MRI扫描可能会使48 h之内的纹身图案变得模糊。 一些药物贴片中含有金属,为避免MRI扫描时贴片过热发生危险,一般可将冰袋置于金属贴片上进行冷敷;然而,这样做有时会影响药物传送速率以及吸收效果。
感染是骨折内固定术最严重的并发症之一。内固定和人工关节置换术后的感染率分别为5%~20%和0.5%~2%。而近年来,随着骨科内固定器械的广泛使用骨折内固定术后感染愈发突出。现就内固定术后感染的原因及防治情况进行综述。一感染分型感染类型:急性感染迟发性感染急性感染:急性感染(<2周):是在手术创伤使局部抵抗力下降的基础上,因术中污染、身体其他部位细菌血源性播散或患者肠道细菌移位等所致。一般为致病力较强的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。迟发性感染迟发性感染是指骨折内固定术后切口一期愈合,拆线后2周~10周发生的局部感染,包括浅表感染、深部感染及骨髓炎三类,是在内固定松动、脱落断裂或电解性炎症等损伤周围组织,使局部抵抗力下降后,术中接种的处于冬眠期细菌活化后引起感染。因为毒力低,发展慢,其起始症状比较隐匿,一般无全身症状。二诊断急性感染:内固定术后急性感染的诊断较容易,一般根据患者的临床表现如现发热、夜间出汗、寒战、肿胀、僵硬以及活动性疼痛可有助于确定感染。体查发现感染体征,如发红、发硬、苍白、肿胀、局部淋巴结肿大、伤口渗出、窦道和活动性疼痛。结合实验室检查(全血细胞计数、血沉和C反应蛋白)即可做出明确诊断。迟发性感染:迟发感染因其发病隐匿,在诊断上有一定的困难。目前诊断标准是:①原骨折处出现酸胀感、深部疼痛、休息痛或原有疼痛加剧,患肢肿胀持续不退。②原切口局部出现红肿、发热,部分有全身发热发冷等中毒症状。③有窦道形成。④穿刺培养可得到阳性结果,但穿刺有脓性液者不一定能培养出细菌⑤实验室检查:早期WBC一过性升高、ESR持续加快,有诊断价值。⑥X线片表现为软组织肿胀阴影,骨折端有吸收、变位,钉道有透光区出现,内固定物结构不良等。⑦x线片示骨折端常没有外骨痂形成。三病因健康状况:患者自身的健康状况发生感染的内在因素,如肥胖、营养不良、患有其他慢性疾病、年龄较大、低蛋白血症、糖尿病、贫血,有些还是吸毒患者,由于患者体质较差,全身及局部抗感染能力大大降低,极易导致感染的发生。张力性水泡:张力性水泡处理的好坏直接影响术后伤口的愈合,只有待水泡痊愈后,才能行骨折治疗。一旦皮肤破坏,容易造成感染,术后伤口很难愈合,造成骨外露,长期不愈。肢体肿胀:患者行骨科内固定术后造成血管壁损伤、机体的创伤反应、疼痛反射等使血液处于高凝状态、血管收缩等因素增加循环阻力,影响静脉回流,导致肢体出现肿胀。一旦肢体肿胀,就会使肢体缺血导致血运不畅,易于引起伤口感染。术中操作及引流:内固定植入后,由于内固定的支架作用,缝合伤口后易形成空腔,如果术中切口止血不好,易于导致血液渗出聚积,为细菌繁殖生长提供良好的培养基,从而导致感染的发生。术后引流是预防感染的重要环节,在手术操作过程中尽量减少出血的同时,由于骨科的特殊性,骨折端髓腔内出血无法止血,术后易出现血肿,而血肿又是细菌良好的培养基,研究表明20%术后血肿内存在细菌感染。如果术后引流不畅,极有可能导致感染的发生。抗生素的选择与滥用:抗生素的滥用易引起菌群失调,在敏感病菌被抑制的同时对人体有益的双歧杆菌等的繁殖也受到抑制,导致人体的抵抗力下降,引发了新的更重的感染。多糖-蛋白复合物膜的形成与固定物的选择:内固定材料虽有较好的生物相容性,但不是绝对相容。金属植入物和其磨损碎屑作为异物刺激机体,引起局部组织异物反应,形成渗液和异物肉芽肿,炎症和积液又为金属蚀损和细菌生长提供了环境。多数学者认为内固定物周围的多糖-蛋白复合物膜是细菌感染的易感因素之一,它不仅对细菌有粘附作用,而且对抗抗生素和机体免疫,再加上内固定物的存在使细菌不能在短期内被清除,在局部潜伏增殖,造成感染迁延不愈。其他:骨折内固定手术时,高频电刀过多使用,可使局部组织的血管损伤而导致组织缺血,术后易于导致感染。其他如器械消毒不严格、术中无菌观念不强、操作粗暴、健康组织人为损伤过大、死腔残留等均易引起细菌性感染。四治疗急性感染的治疗1、清创彻底清除所有的血肿.坏死组织(皮缘.皮下组织及肌肉组织).死骨及增生的肉芽组织。从多个部位切取标本送细菌学及组织学检查。髓内感染如果存在骨坏死 行锉髓清创,通过锉髓将坏死组织清除,并在髓腔远端开将坏死物排出。2、内固定物处理只要内固定还能提供稳定的固定,就将其保留到骨性连接出现。即使是置于皮下的钢板,感染后外露.如果稳定性还在,仍然可以保留,开放换药,并用消毒剂保护伤口,防止外源性感染,髓内钉固定后感染.如果骨折有愈合征像.就保留髓内钉.先行清创.引流脓肿,待骨折愈合后再取出髓内钉.外固定支架钉道感染时 通过X线拍片检查确定钉道周围有无环行死骨形成。如果有骨坏死.就进行清创冲洗 更换支架固定螺钉。3、伤口的处理有开放治疗和闭合治疗两种方法。开放治疗效果比较可靠.但病程较长。具体做法是用含消毒剂的敷料保护伤口 ,每天换药防止外源性细菌感染。闭合性治疗:虽然有风险.但可望使伤口较快愈合。伤口深层一般不缝合放置大号引流营.用林格氏液或伤口冲洗剂行闭式引流、冲洗。术后保持通畅,防止堵塞.必要时更换引流管。闭式引流冲洗一般需持续引流。4、抗菌素及消毒剂的应用治疗内固定术后感染.抗菌素的应用是必不可少的。在致病菌尚未明确时一般先用广谱抗菌素然后再根据细菌学检查结果进行调整。首先静脉应用2—3周.然后口服。整个疗程维持6—12周,直至C反应蛋白正常。抗菌素应用必须规则足量,以便在骨组织中获得有效的浓度。内固定术后感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌.而且多为耐药菌(MRSA)即使抗生素选择得当也难以消灭这一类致病菌,利福平是目前唯一能杀灭它的药物.这在不少临床研究中已得到证实。5、取出内固定在反复清创无效或患者感染范围较广、症状较重、炎症控制无效的情况下,考虑取出内固定。迟发性感染:内固定术后感染一旦迁延成慢性感染,治疗将变得比较困难。而且,每个病人的治疗方法都有特殊性,没有统一模式。治疗原则用外科手段结合抗菌素浩疗清除感染。建立有活力的软组织环境。重建骨支架的力线及稳定性。具体措施①清创:彻底清除所有坏死的组织、切除窦道,辨别死骨非常重要.死骨没有出血点而且非常脆。最好用磨钻逐层清除坏死的松质骨,通过轻柔的扩髓实现髓内清创。有时需要进行多次反复的清创。在清创的同时.取出已经松动的内固定但保留那些还能提供稳定的植入物。如果骨折端不稳定,采取适当措施,重建骨折的稳定性。②重建骨折的稳定性:根据感染情况.一次或分期重建骨支架 。目的是:⑴促进骨的连接。⑵允许患肢功能锻炼。⑶便于伤口处理及感染清除。⑷为二期手术重建创造条件。外固定支架是治疗慢性感染及骨不连的标准固定方法。感染性骨不连时原先固定的钢板,髓内钉已经失效.应予取出,更换内固定有使感染复发可能.但在一些特殊病例(如股骨、肱骨等).需要在抗菌素保护下更换内固定。③骨缺损的处理:只有在彻底清创之后.才有可能处理骨缺损.有时还得分期处理。任何形式的骨重建都必须具备良好的软组织床 才可望取得成功。五预防闭合性骨折应待肿胀消褪后再行内固定治疗开放性骨折应严格彻底的清创,在清创前后采样进行细菌学检查应用杀菌剂浸泡及冲洗伤口严格无菌操作和术前准备,减少手术创伤,并尽量减少手术切口的暴露时间适时取出内固定物及时复诊,早期诊断 预防性应用抗生素时,应在手术野或切口受到污染前或污染后的短时间内使用,要求在细菌浸入组织时,组织中的抗生素已达到有效的浓度感染预防用药应在术前1 h内(即在麻醉诱导期),静脉给予足够量的抗菌药物。若术时间超过药物半衰期,术中可加用1次,以保持组织中足够的抗生素浓度
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会骨与关节学组中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会作者:林华1徐又佳2#刘强3夏维波4薛庆云5唐海6吴斗7陈允震8裴福兴9贺良10曹永平11严世贵12姜建元13史占军14骨质疏松性骨折系患者在日常生活中,受到轻微外力或通常不会引起骨折的外力时发生的骨折,亦称脆性骨折(fragility fracture)。“通常不会引起骨折的外力”指在人体站立高度或低于站立高度跌倒时所产生的冲击。围手术期是指围绕手术的一个全过程, 从患者决定接受手术开始,到手术治疗直至基本康复,包括手术前、手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术治疗时起,直到与此手术相关的治疗基本结束为止,时间约在术前5~7 d至术后7~12 d。骨质疏松性骨折不同于普通的创伤性骨折,其发生与骨密度(bone mineral density, BMD)减少、骨微细结构破坏、骨质量下降等全身骨骼病理性改变密切相关。骨质疏松性骨折常见部位:胸腰段椎体、髋部(股骨近端)、腕部(桡骨远端)、肩部(肱骨近端)、骨盆和肋骨等。骨质疏松性骨折发生率随增龄上升,65岁以上人群发生率最高;1992-2006年中国北京地区,85岁以上人群髋部骨折男性增加了近4倍,女性增加了近5倍。2013年国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation, IOF)报告:全球每3秒钟就发生1例骨质疏松性骨折,约50%女性和20%男性在50岁后会遭遇初次骨质疏松性骨折,初次骨质疏松性骨折患者有50%将会发生再次骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折可引起疼痛和致残,使患者生活质量显著下降;髋部和椎体骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命;长期卧床的髋部骨质疏松性骨折高龄患者,6~12个月病死率高达20%~30%,永久性致残率超过50%。绝经后骨质疏松性骨折患者有42%~56%从未接受抗骨质疏松治疗,当发生骨折后,接受抗骨质疏松治疗的患者亦不足20%;另一方面,骨科医师对骨质疏松性骨折重视程度严重不足,欧洲多中心调查数据显示:对初次骨质疏松性骨折患者进行骨密度检测的骨科医师不足10%,75%的骨科医师对骨质疏松症基本概念认识不足。为此,中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会骨与关节学组和中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会,针对骨质疏松性骨折围手术期相关的临床评估、药物干预等常见临床问题(未涉及骨折具体手术治疗),组织相关专家,根据现有临床文献系统回顾分析,结合我国骨质疏松性骨折围手术期干预的现实情况,编写了本指南。本指南目标人群:骨质疏松性骨折手术患者。本指南受众人群:参与骨质疏松性骨折临床诊疗工作的各级医护人员,包括骨科、急诊科、骨质疏松科、老年病科、内分泌科、放射科、康复科等;另外,保险人员、政府部门相关人员、卫生政策制定人员也可从本指南中获得相关信息。本指南并非为临床疾病的诊断治疗标准,因为患者的实际情况存在个体差异;在临床实践中,骨质疏松性骨折患者病情存在独特性和差异性,未必完全与指南建议的情况一致,故医务人员在实际工作中可将本指南建议作为参考,根据患者个体情况进行独立判断和诊疗。骨质疏松性骨折诊断诊断骨质疏松性骨折应根据骨折临床表现、影像学检查、骨密度测定等结果,结合患者年龄、性别、既往骨折史及骨质疏松家族史等特点综合分析。临床表现:骨质疏松性椎体骨折可有急性或慢性腰背痛、身高变矮、脊柱侧凸、驼背、胸廓畸形等临床表现,新发椎体骨折时通常伴有急性腰背部疼痛,慢性腰背部疼痛多见于陈旧性椎体骨折,部分患者还同时伴有胸闷、气短、呼吸困难等症状。骨质疏松性骨折发生在长骨中段时可见骨折特征性表现(畸形、骨擦感、反常活动);骨折发生在长骨干骺端或脊柱椎体时,骨折特征性表现往往不典型。影像学检查:典型骨质疏松性骨折X线影像学表现除了有骨折特征性影像特征外,还有骨皮质变薄、骨髓腔扩大、骨组织光透亮度增加、骨小梁稀疏等影像特征;CT扫描或CT三维重建有助于判断骨质疏松性椎体骨折的粉碎程度和椎管破坏情况;磁共振(magnetic resonance, MR)检查有助于鉴别骨质疏松性骨折的“新鲜”与“陈旧”状态,且对于隐匿性骨折、肿瘤转移性骨破坏有很好的鉴别诊断价值。BMD测定:BMD是反映骨骼矿物质含量的一项客观指标,世界卫生组织(World Health Organization, WHO)和IOF推荐临床骨质疏松症诊断选用双能X线吸收检测法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA),并强调DXA是临床骨质疏松诊断的金标准。临床可用于BMD检测的方法还有:外周双能X线吸收测量法(peripheral dual energy X-ray absorptiometry,pDXA),定量计算机断层照相术(quantitative computed tomography,QCT),外周定量计算机断层照相术(peripheral quantitative computed tomography,PQCT),定量超声法(quantitive ultrasound, QUS),双光子吸收测量法(dual photon absorptiometry, DPA),单光子吸收测量法(single photon absorptiometry, SPA)等。DXA检测结果是骨质疏松症临床诊断和疗效评估的重要依据。骨折患者拟诊断骨质疏松性骨折时,若没有近期的BMD检测结果,建议进行DXA检测BMD。骨质增生、陈旧性骨折、营养不良等患者自身因素可能会影响DXA检测结果,故在临床实际工作中,DXA的检测结果还需结合患者实际状况,综合判断。实验室检查:反映骨转换状况的骨代谢指标较多,IOF和各国骨质疏松诊疗指南多推荐的骨转换指标(bone turnover markers, BTMs)包括骨形成指标,血清Ⅰ型原胶原N-端前肽(procollagen type Ⅰ N-terminal peptide,P1NP);骨吸收指标,血清Ⅰ型胶原C-末端肽(serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen,S-CTX)。骨转换指标可独立于BMD提示骨质疏松类型,预测骨折风险。骨质疏松性骨折鉴别诊断原发性骨质疏松性骨折与继发性骨质疏松性骨折鉴别诊断主要依靠实验室检查,包括血、尿常规,肝、肾功能,血钙、血磷、血碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP),25羟维生素D,性腺激素、甲状旁腺素(parathyroid hormone, PTH),尿钙、尿磷,甲状腺功能,皮质醇,血尿轻链等化验检查,以及核素骨显像检查、肿瘤标志物(tumor marker, TM)检测等专项测定,这些检测结果,对原发性骨质疏松性骨折与继发性骨质疏松性骨折的鉴别判断有重要临床价值。骨质疏松性骨折发生,同时伴有BMD显著降低(T值或Z值均显著下降)、实验室检查结果明显异常,应注重下列与骨骼相关的疾病鉴别:肿瘤性疾病(骨转移瘤、多发性骨髓瘤)、内分泌性疾病(成骨不全、甲状旁腺功能亢进、库欣综合征、Paget骨病、骨软化症)、免疫性疾病(类风湿关节炎)、遗传性骨病、消化道和肾脏疾病(影响钙与维生素D吸收调节功能)等。骨质疏松性骨折发生后,除针对骨折的临床干预外,还应详细了解患者既往疾病史、药物应用情况,因为某些疾病或药物可诱发骨质疏松症导致骨折,了解相关内容有助于骨质疏松性骨折的鉴别诊断。诊断为继发性骨质疏松性骨折后,在骨折治疗的同时强调原发病的治疗和控制,以及抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折危险因素骨质疏松性骨折的主要危险因素包括:(1)过度瘦弱或肥胖;(2)长期服用某些药物, 如糖皮质激素、抗凝剂、利尿剂、安眠药、抗惊厥药及影响神经系统类药物等;(3)维生素D缺乏;(4)既往有骨质疏松性骨折史;(5)酗酒;(6)长期吸烟;(7)早期绝经;(8)骨质疏松家族史等。下列因素与骨质疏松性骨折存在相关性:(1)长期卧床或缺乏体育运动; (2)频繁跌倒; (3)某些先天性或遗传性骨病; (4)吸收不良病史; (5)患有3种以上慢性疾病; (6)低钙摄入; (7)绝经后铁蓄积; (8)高盐摄入。骨质疏松性骨折风险评估风险评估是指应用BMD值、BTMs、简易评估工具等方法,预测骨质疏松性骨折发生的风险。风险评估策略:65岁以上女性、75岁以上男性应常规进行骨折风险评估;患者年龄不足50岁存在下列因素时也应进行骨折风险评估:应用糖皮质类激素、闭经或早年绝经、频繁骨折史;绝经后女性、65岁以上男性股骨近端BMDT值低于-2.5SD者或骨转换指标异常者。常用风险评估工具:目前采用FRAX(http://www.shef.ac.uk/FRAX/)预测骨质疏松性骨折风险的方法在国外已广泛应用,但国人数据及其研究结果存在较多分歧,可能低估了中国人骨质疏松骨折的风险。骨质疏松性骨折围手术期干预的临床思维骨质疏松性骨折治疗原则:复位、固定、功能锻炼、抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折治疗目标可分为两个部分:近期目标是改善临床症状、减少并发症,远期目标是促进骨折愈合、功能康复、预防再骨折。骨质疏松性骨折骨科治疗应强调个性化,在综合评估患者全身状况、骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度后选择手术或非手术治疗;骨质疏松性骨折复位和固定应尽可能简单有效,注重功能恢复;采用内固定时应充分考虑骨质量差、骨愈合能力弱等特点,仔细选择适宜的内植物、专有固定技术、内植物固定强化技术,必要时应采用自体骨、异体骨、生物材料(骨水泥、硫酸钙)等物质充填骨缺损。骨质疏松性骨折采用外固定术治疗时,应评估骨折部位软组织状况,采用轻便有效、对功能康复影响小的外固定方法。骨质疏松性骨折患者有开放手术适应证时,应尽快评估患者全身及骨骼状况,尽可能早期实施手术;对高龄骨质疏松性髋部骨折患者,不推荐术前骨牵引;正在应用抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)治疗的患者不推荐延迟手术;全身麻醉或椎管内麻醉对预后影响无差异;应用预防静脉血栓治疗可有效降低深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)、肺栓塞(pulmonary embolism, PE)的发生;对营养状况较差患者尽早给予营养支持以降低术后病死率。骨质疏松性骨折围手术期疼痛干预:骨质疏松性骨折术前和术后会出现明显疼痛,缓解疼痛十分重要,应尽早使用非甾体类药物(non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs), 建议选用选择性环氧化酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂;或降钙素(calcitonin CT)(鲑鱼降钙素、依降钙素)治疗;镇痛效果不满意时可使用阿片类药物,部分患者可应用多模式镇痛方法。骨质疏松性骨折围手术期急性骨丢失干预:骨质疏松患者骨折后即刻发生急性骨丢失,而制动将进一步加剧急性骨丢失。应尽早使用降钙素治疗以缓解疼痛、减少急性骨丢失。骨质疏松性骨折围手术期功能训练:骨质疏松性骨折固定满意后,应指导并鼓励患者积极开展早期功能锻练,避免术后骨量进一步丢失;术后早期平卧位时,可积极开展肢体肌肉等长收缩、关节被动活动;手术创伤反应减轻时,可在镇痛措施下增加肢体活动量;对于椎体骨折固定稳定、髋部骨折固定稳定患者,在医生(或康复师)指导下,借助器具尽早开展短时间站立训练,逐步开展短时间行走训练;术后早期物理治疗可减缓肢体因制动所致的骨量丢失。骨质疏松性骨折围手术期抗骨质疏松治疗药物选择骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松,在围手术期应积极开展规范的抗骨质疏松药物治疗,阻止骨质疏松进一步发展、防止再骨折发生。基础治疗:钙剂和维生素D是骨质疏松性骨折治疗的基础用药,钙剂联合维生素D应用对治疗骨质疏松、促进骨折愈合十分必要。钙剂补充可改善骨矿化、减缓骨量丢失;钙剂选择应注重元素钙含量,骨折后推荐元素钙补充剂量为1 000 mg/d。维生素D可促进钙在肠道吸收,有利于骨基质矿化、抑制骨吸收,减少再骨折发生;维生素D补充剂量推荐800 IU/d。另外,使用活性维生素D(骨化三醇0.25~0.5 μg/d、阿法骨化醇0.5~1.0 μg/d)可能增加肌力、改善平衡能力、降低跌倒风险、减少再骨折发生。抗骨质疏松治疗:应合理选择抗骨质疏松药物。(1) 双膦酸盐:双膦酸盐具有抑制破骨细胞介导的骨吸收功能、降低骨转换率、间接增加骨量的作用。口服双膦酸盐和静脉使用双膦酸盐均可显著降低绝经后骨质疏松再骨折风险。骨质疏松性骨折后应用双膦酸盐时应明确患者肾功能状态,血清肾小球肌酐清除率(creatinine clearance, CCR)低于35 mL/min时,不建议应用;应用双膦酸盐时联合“钙剂+维生素D”治疗,可提高疗效、降低药物不良反应发生率;75岁以上女性骨质疏松性骨折后,如没有BMD检测结果,可推荐应用口服双膦酸盐;骨质疏松性骨折患者如有以下情况:需要平卧者、口服用药依从性较差者、有反流性食管炎或食管疾病者、口服用药胃肠道反应较大者,推荐选择静脉双膦酸盐治疗。(2) 雌激素和选择性雌激素受体调节剂:雌激素和选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulators, SERMs)具有抑制骨转换、阻止骨量丢失、改善BMD的作用。绝经后骨质疏松性骨折患者,雌激素水平低且伴有更年期症状时,推荐在专科医生指导下个性化应用雌激素或SERMs,但不推荐在骨折急性期使用此类药物。(3) 甲状旁腺激素类似物:重组人体甲状旁腺激素片段1-34(recombinant human parathyroid hormone 1-34, rhPTH1-34,)具有促进骨形成、改善骨重建作用,可有效增加腰椎BMD,降低椎体和非椎体再骨折风险。有下列情况推荐应用PTH1-34:绝经后骨质疏松多发性骨折、双膦酸盐治疗后仍发生骨质疏松性骨折;严重骨质疏松骨折(T值<-3.0)或多发骨质疏松骨折患者推荐使用甲状旁腺素类似物。(4) 维生素K:维生素K具有促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量作用。维生素K2(45 mg/d)联合钙剂和维生素D应用,可降低骨质疏松性再骨折风险。(5) 中药制剂:中医中药在治疗骨质疏松及其骨折方面已有广泛的应用,含有人工虎骨粉、骨碎补总黄酮、淫羊藿苷等成分的中成药在治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折、骨质疏松性股骨粗隆间骨折和骨质疏松性肱骨外科颈骨折时,有缓解疼痛、缩短骨折愈合时间和改善BMD等临床疗效。骨质疏松性骨折围手术期抗骨质疏松药物干预的特殊性抗骨质疏松药物使用时间:骨质疏松性骨折发生后,抗骨质疏松药物应与骨折外科干预同时进行;如果骨质疏松性骨折发生前已经接受抗骨质疏松药物治疗,骨折愈合期间不建议停药。应用口服双膦酸盐类药物时需空腹,保持坐位或直立位30 min;若骨折后患者无法保持坐位或直立位,建议选用静脉用双膦酸盐。双膦酸盐静脉应用时,由于少数患者可能会出现一过性发热等药物反应,建议于骨折术后数日应用,避免与骨科手术引起的发热混淆。抗骨质疏松治疗药物对内植物的影响:抗骨质疏松药物治疗对骨质疏松性骨折手术植入物的影响,尚未有大样本循证医学研究。现有研究表明,骨质疏松性骨折内固定术后,应用双膦酸盐可减少内固定周围骨量丢失、降低内固定松动发生率,提高内固定手术疗效;骨质疏松性骨折人工关节假体置换术后,应用双膦酸盐可减少假体周围骨量丢失、降低假体松动发生率,提高假体置换手术疗效。骨质疏松性椎体骨折椎弓根内固定手术后,应用PTH1-34可提高椎体骨量和骨质量、增加“骨-螺钉”界面把持力、降低椎弓根螺钉松动发生率,提高椎体内固定手术疗效。抗骨质疏松药物对骨折愈合的影响:骨质疏松性骨折后, 早期应用钙剂和维生素D(元素钙1 000 mg/d、维生素D 800 IU/d)治疗可增加骨痂面积、促进骨折愈合;骨质疏松性骨折后,无禁忌证时,早期应用常规剂量的双膦酸盐治疗对骨折愈合无负面影响。临床观察提示,骨质疏松性髋部骨折内固定术后1个月应用PTH1-34,可促进骨折区骨痂形成;骨质疏松性桡骨远端骨折10 d内应用PTH1-34,骨折愈合时间显著缩短。骨质疏松性骨折术后管理骨质疏松性骨折不仅仅是一种病理性骨折,更具危害的是首次骨折一旦发生,再骨折的风险急剧上升,故在围手术期就应启动再骨折的风险评估和干预。骨质疏松性骨折术后再骨折危险因素:包括BMD低、高龄等全身因素;脊柱骨折、下肢负重部位骨折等局部因素。跌倒是独立于BMD以外导致骨质疏松再骨折的危险因素。骨质疏松骨折术后再骨折预防:骨质疏松性骨折术后,缩短“平卧位转换站立位”时间、增加防跌倒措施、早日出院、提高有效家庭康复训练,有助降低骨质疏松性骨折术后再骨折的发生率。骨质疏松性骨折术后的常规管理:骨质疏松性骨折术后管理是防治骨质疏松再骨折的重要措施。骨质疏松性骨折术后管理主要分为两部分:骨折术后管理和抗骨质疏松治疗管理;管理目标是促进骨折愈合,提高骨质疏松及其骨折治疗的依从性和有效性。骨质疏松性骨折术后管理:仔细了解患者骨骼功能恢复状况,根据骨折类型和治疗方案确定骨折术后预期功能目标;采用相应骨科措施,预防骨折后并发症,定期评估骨折愈合,帮助骨折愈合后功能康复。骨质疏松性骨折术后抗骨质疏松治疗管理:骨质疏松性骨折术后抗骨质疏松治疗管理包括向患者说明药物治疗依从性与骨折治疗疗效的相关意义;规范用药、定期监测;对抗骨质疏松治疗患者推荐每3个月或每6个月检测1次骨转换指标、12个月检测1次BMD,以评价药物治疗效果;双膦酸盐类药物一个治疗周期通常为3~5年(口服药物5年,静脉药物3年),PTH1-34治疗周期不超过24个月。双膦酸盐类药物治疗3~5年后,如果满足以下条件可考虑暂停用药:治疗期间未发生再骨折; 无新的骨折风险因素增加; 无显著BMD下降; 严重骨质疏松性骨折患者股骨颈BMDT值提高。停药后应每半年检测骨转换指标、每年检测BMD,以确定是否需要再次进行药物治疗。骨质疏松性骨折后专项管理:骨质疏松性骨折后,推荐接受骨折联络服务(fracture liaison service, FLS);FLS机制的核心是医院增设一个骨质疏松骨折协调员(或者是机构),主要工作内容包括骨折患者的骨质疏松诊断、骨质疏松骨折患者评估和个性化治疗、治疗过程的随访、康复和防跌倒管理。另外,骨质疏松骨折患者的医患教育、监护人教育、专项医患沟通(doctor-patient communication, DpC)机制,均可提高骨质疏松性骨折后管理综合疗效, 切实降低骨质疏松性再骨折的发生率。
腰椎滑脱症是脊柱外科常见疾病之一,钉棒系统结合腰椎后路椎体间融合(PLIF)术早在 20 世纪 70 年代就已经应用于临床,因其良好的手术效果目前仍被广泛用于治疗腰椎滑脱症。椎弓根螺钉系统是目前较为主流的辅助 PLIF 手术的固定系统,但也存在一些缺陷:1. 椎弓根附近存在神经根、硬膜囊等重要结构,椎弓根螺钉置入过程可能受到损伤;2. 显露椎弓根螺钉的进钉点需要进行广泛肌肉剥离,对患者损伤较大;3. 骨质疏松病人可能因椎弓根螺钉松动导致固定失败。2009 年,Santoni 等报道了一种新的螺钉固定技术,即皮质骨轨迹(CBT)螺钉技术。CBT 技术通过将螺钉置入椎体皮质骨集中区域而增加螺钉稳定性。该技术采用的螺钉较传统椎弓根螺钉直径更小,长度更短,螺纹排列更紧密,能充分与皮质骨区域接触,增加了螺钉-骨界面的强度。CBT 技术中螺钉植入方式与传统椎弓根螺钉技术截然不同,它在椎弓根矢状面和横断面上分别由下向上和由内向外置钉。统计学分析发现,CBT 技术所采用的钉道宽度约为 6.2-8.4 mm,长度为 36-39 mm,外倾角为 8°-9°,头倾角为 25°-26°,且倾角不随节段改变而改变。CBT 技术特有的进钉点和钉道特征提高了其生物力学稳定性,与传统椎弓根螺钉技术相比,轴向拔出力增加了 30%[1]。CBT 螺钉进钉点的确定:1. 经上关节突中心的纵线与横突下缘下方 1 mm 处横线的交点,左侧由 5 点向 11-12 点方向置钉,右侧由 7 点向 12-1 点方向置钉;2. 峡部引导的 CBT 技术:进钉点在峡部外侧边缘向内 3 mm 和椎间孔上缘。CBT 技术的适用范围:1. 骨质疏松病人,可增加螺钉稳定性;2. 糖尿病及肥胖患者,减少了分离组织时造成的损伤;3. 传统椎弓根螺钉置钉失败的病人进行补救性置钉;4. 创伤,肿瘤及退行性疾病患者等。不宜使用 CBT 技术的情况[1]:1. 截骨节段>3 个;2. 多节段椎间融合;3. 多节段补救性置钉;4. 先天性峡部缺陷、广泛减压或医源性损伤造成峡部皮质骨缺损及峡部内移或峡部偏窄者;5. 先天性椎弓根偏窄者。如何进行 CBT 结合 PLIF 的手术操作?1. 目标节段常规切开,于棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌群显露椎板及关节突内侧缘;2. 对目标节段实施椎板切除、根管扩大减压及 PLIF;3. 在 C 臂机透视引导下按前述方法和标准置钉并弯棒固定[2],最后逐层缝合。经过多年发展,CBT 技术已经有不少临床应用。多项研究结果表明 CBT 螺钉技术能有效矫正并固定单节段腰椎滑脱病例,其融合率和疗效与传统椎弓根螺钉技术相似,并且 CBT 技术的创伤较轻[3]。目前 CBT 技术的临床应用尚处起步阶段,虽然初步结果证明了其优良特性,但远期疗效以及适应症和禁忌症等尚需进一步研究。总而言之,新的 CBT 技术为脊柱外科医生提供了一种新的选择。参考文献1. 中华骨科杂志. 2016;36(1):51-7.2. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2015;22(5):899-904.3. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2015;15(7):1519-26.
为什么需要行腰椎融合术?脊柱的稳定性在维持人体生理功能中起重要作用。一切导致腰椎稳定性丧失的疾患都必须进行脊柱稳定性重建,这些情况或疾患包括腰椎峡部裂、退行性变、创伤、先天性疾病、病理性破坏、椎间盘突出手术切除关节突过多及椎管狭窄行广泛椎板切除减压等。各种内固定,不管多么坚强,其所建立的稳定都是暂时的。随着时间的推移,其固定作用必将逐渐减弱、直至丧失,由其所建立的稳定性也随之而失去。只有通过植骨融合才能实现永久的稳定,获得真正意义上的稳定重建。因而,植骨融合在重建腰椎稳定中发挥着关键的作用,融合成功与否也成为脊柱手术成功与否重要标志之一。腰椎融合术常用术式有哪些? 二、腰椎融合常用术式及其特征腰椎融合技术多种多样,根据融合部位不同大体上分为3类:后侧融合术、后外侧融合术和椎体间融合术。 1.腰椎后侧融合术:后侧融合术是由Hibbs于1911年首次报道,所以又称为Hibbs融合术,是双侧椎板和关节突间的融合术,其适应证非常局限,只能在椎板保持完整的情况下方可应用。现在很少使用,已经基本上被淘汰。 2.腰椎后外侧融合术(Posterolateral lumbar fusion,PLF):即横突间融合术,与Hibbs融合术相比,PLF适应证较广泛,曾一度作为腰椎融合的标准术式,但是其存在创伤大、椎旁肌肉损伤严重、不能有效恢复椎间隙高度和腰椎生理曲度、不能进行腰椎滑脱复位、不能有效恢复腰椎前柱的支撑功能、植骨床处理困难、需要植骨量多、融合率低、融合强度低和对植骨融合评价较困难等严重缺陷。 3.腰椎椎体间融合术(lumbar interbody fusion,LIF):LIF是20世纪50年代Cloward首先报道。可以有效地恢复腰椎的前柱支撑功能和重建腰椎生理曲度,所以更加符合腰椎的生理功能。和其他融合技术相比,其植骨面积显著大,融合率明显增高,融合强度也显著提高,同时消除了间盘病变所造成的间盘源性疼痛。按手术入路的不同,LIF主要分为3种:前路椎间融合、后路椎间融合和经椎间孔椎间融合术等。现在在我科接受腰椎融合术式多是采用经椎间孔椎间融合术,手术快,出血少,并发症也明显减少。